Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.
Başvuru Sahibinin Bilgileri
Adı Soyadı
Hastalık ve Tedavi Bilgileri
Örneğin: Duchenne Muscular Dystrophy, ALS, vb.
Örneğin: "Tedaviye başlanmadı", "Tedaviye başlanmış, şu an X ilaç kullanılmakta", vb.
Sağlık durumuna dair özet bir bilgi
Bağış İhtiyacı ve Amaç
Örneğin: "Tedavi masrafları", "İlaç temini", "Yatılı bakım masrafları", vb.
Örneğin: "Aylık X TL ihtiyaç", "Toplam Y TL hedef", vb.
Hikaye veya Ekstra Bilgiler
Bu hastalıkla nasıl mücadele ettiklerini anlatan kısa bir hikaye
Belge Yükleme
Zorunlu değil ancak başvurunun geçerliliği ve doğruluğu için önemli. Burada, doktor raporu veya hastalığı onaylayan belgeler gönderilebilir.
Varsa, valilik onayını veya herhangi bir resmi yazıyı yükleyebilecekleri bir alandır.
Başvuruyu Onaylama
Onay kutusu
Kişisel Verilerin Korunması İzni